ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В статье представлен опыт и проведен сравнительный анализ способов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Даны практические рекомендации по выбору методов их хирургического лечения и использованию искусственных межпозвонковых дисков.

Под термином «остеохондроз позвоночника» понимают первичный дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, который, в свою очередь, ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника [2]. При определенных условиях этот закономерный возрастной процесс «старения» межпозвонковых дисков принимает патологическое течение и проявляет себя клинически [7].

60-80% работоспособного населения страдает болями в пояснично-крестцовой области. У 20-35% больных причиной выраженного болевого синдрома являются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [6].

Межпозвонковый диск, располагаясь между двумя смежными поверхностями тел позвонков, представляет собой довольно сложное анатомическое образование, что обусловлено своеобразным комплексом выполняемых им функций: прочное соединение и удержание смежных тел позвонков, функция полусустава, обеспечивающая подвижность тела одного позвонка по отношению к телу другого, амортизация нагрузок [7,8].

Межпозвонковый диск взрослого человека находится примерно в тех же условиях, что и суставной хрящ. Вследствие утраты им способности к регенерации, недостаточного кровоснабжения и большой нагрузки на межпозвонковые диски (в связи с вертикальным положением человека) в них довольно рано развиваются процессы старения [7].

Дегенерация пульпозного ядра начинается с уменьшения его тургора, оно становиться более сухим, фрагментируется, теряет свою эластичность. Биофизические и биохимические исследования эластической функции дисков позволили установить, что при этом происходит замещение коллагеновой структуры пульпозного ядра фиброзной тканью и уменьшение содержания мукополисахаридов. Еще задолго до распада ядра на отдельные образования в процесс вовлекаются и другие элементы межпозвонкового диска. Под влиянием давления смежных позвонков утратившее свою эластичность пульпозное ядро сплющивается. Высота межпозвонкового диска снижается. Части распавшегося пульпозного ядра смещаются в стороны. Они прогибают кнаружи волокна фиброзного кольца. Фиброзное кольцо разволокняется, в последующем разрывается, в результате чего части пульпозного ядра пролабируют в просвет позвоночного канала. Возникает так называемый «диско-радикулярный конфликт» [7].

На этой стадии консервативное лечение часто становится малоэффективным либо вообще не имеет эффекта, в связи с чем возникает вопрос об оперативном вмешательстве, направленном на декомпрессию невральных структур путем выполнения дискэктомии.

В настоящее время сформировалось шесть основных направлений нейрохирургического лечения дискогенных болевых синдромов поясничного остеохондроза:

• задние декомпрессирующие операции;
• задние декомпрессирующие и стабилизирующие операции;
• передние декомпрессирующие и стабилизирующие операции;
• пластические операции на межпозвоночных дисках;
• пункционные операции;
• эндоскопические вмешательства [5].

Опыт хирургического лечения

В нейрохирургическом отделении ФГКУ "1586 ВКГ" МО РФ накоплен значительный опыт хирургии позвоночника по поводу дорзальных грыж межпозвонковых дисков, в частности в поясничном отделе. Отработаны и широко применяются различные способы удаления грыж, для каждого из которых выработаны свои показания. В первую очередь выполняются дискэктомии из переднего и заднего доступов. Мы располагаем опытом хирургического лечения 432 больных с грыжами дисков на поясничном уровне позвоночника в период с 2008 года по 2012 год (5 лет). Среди них преобладали мужчины – 291 (67,4 %), количество прооперированных женщин – 141 (32,6%). Распределение пациентов по возрастным группам следующее: до 20 лет – 10 (2,3 %), 20-29 лет – 99 (22,9 %), 30-39 лет – 99 (22,9 %), 40-49 лет – 108 (25 %), 50-59 лет – 75 (17,4%), 60-69 лет – 30 (6,9 %), 70 лет и более – 9 (2,1 %). Исходя из приведенных данных отмечено, что возникновению грыжи межпозвонкового диска наиболее подвержены люди в возрасте от 20 до 49 лет. По локализации преобладают грыжи на уровнях L5-S1 – 213 (49,3 %) и L4-L5 – 134 (31 %). С меньшей частотой встречались грыжи дисков на уровнях L3-L4 - 19 (4,4 %) и L5-L6 – 17 (3,9 %). Ещё меньше на уровнях L2-L3 – 2 (0,5 %), L1-L2 – 1 (0,2 %), L6-S1 – 1 (0,2 %). В двух смежных ПДС: на уровнях L4-L5, L5-S1 – 41 (9,5 %). В меньшей степени на уровнях L3-L4, L4-L5 -2 (0,5 %), L5-L6, L6-S1 – 2 (0,5 %) и по 1 (0,2 %) пациенту на уровнях L3-L4, L5-S1, а так же в трёх ПДС – L3-L4, L4-L5, L5-S1.

Сравнительный анализ способов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Удаление грыжи диска традиционным способом из заднего доступа (интерламинарная дискэктомия, дискэктомия, сопряженная с фенестрацией полудужек, гемиламинэктомией, ламинэктомией) в общих чертах поэтапно включает в себя удаление выпавшего в просвет позвоночного канала секвестра, удаление секвестрированных фрагментов диска, расположенных в пределах фиброзного кольца (через уже имеющийся или сформированный в ходе операции разрыв в фиброзном кольце). Прооперировано 265 пациентов. Из них 22 с использованием имплантанта Coflex на уровнях L3-L4, L4-L5, L5- L6 позвонков.

Дискэктомии из заднего доступа, по нашему мнению, имеют ряд существенных недостатков.

Первый из них связан с существенной тракцией спинномозговых корешков и дурального мешка, особенно при удалении срединных грыж, подсвязочно мигрировавших секвестров, что нередко обусловливает послеоперационные осложнения.

Еще один недостаток – высокий риск возникновения рецидивных грыж. Продолжающийся дегенеративно-дистрофический процесс в этом сегменте позвоночника приводит к дальнейшему разрушению оставшейся части межпозвонкового диска и выпадению его секвестров через уже имеющийся дефект в фиброзном кольце в просвет позвоночного канала со сдавлением спинномозговых корешков и развитием FBSS (4).

Также следует упомянуть о нередко возникающей нестабильности в оперированном сегменте после дискэктомии, что выражается в спондилолистезах, сопровождающихся болевым синдромом – FBSS (4). Такая ситуация в последующем сама по себе требует повторного хирургического вмешательства.

Кроме того, дегенеративно измененный диск часто имеет сниженную высоту, что неблагоприятно сказывается на размере межпозвонковых отверстий, обусловливая формирование латерального стеноза и компрессии спинномозговых корешков. После дискэктомии объем диска уменьшается и под воздействием естественной нагрузки высота его дополнительно снижается.

Недостаток, вытекающий из самого доступа, состоит в том, что при скелетировании дужек, остистых отростков и межпозвонковых суставов травмируются мышцы поясницы, что нарушает их роль в естественной биомеханике позвоночника.

Также в ходе выполнения доступа нарушается целостность позвоночного канала, что в дальнейшем приводит к образованию рубцово-спаечного процесса с возможным вовлечением дурального мешка и спинномозговых корешков, возникновением болевого синдрома.

Как уже было сказано, в ходе дискэктомии нередко выявляется выраженная секвестрация диска, иногда одномоментно удаляются достаточно крупные фрагменты, в результате чего в ходе оперативного вмешательства удаляется значительная часть диска.

Такие случаи требуют выполнения межтелового спондилодеза с целью профилактики нестабильности в этом сегменте. Прооперировано 2 пациента ТПФ+PLIF и 19 пациентам выполнена ламинэктомия+ТПФ. Одному пациенту с антеролистезом L3 позвонка 2 степени была выполнена комбинированная операция ТПФ+ALIF.

Опыт показал, что тотальная дискэктомия из заднего доступа невозможна.

Выполнение заднего межтелового спондилодеза само по себе имеет ряд определенных технических трудностей. В частности, возрастает конфликт с невральными структурами, что грозит большей частотой возникновения послеоперационных осложнений.

Кроме того, грыжеобразование нередко способствует возникновению спондилолистеза, так как разрушающийся диск перестает выполнять одну из своих главных функций - прочное удержание смежных поверхностей тел позвонков. Восстановить взаимоотношение позвонков с последующей их фиксацией невозможно при выполнении заднего межтелового спондилодеза.

Выполнение транспедункулярной фиксации при спондилолистезах первой степени на наш взгляд нецелесообразно по причине того, что ТПФ является операцией, которая сама по себе несет значительные ограничения подвижности в отделе позвоночника, что в свою очередь негативно сказывается на качестве жизни пациента в последующем. Следует ли упоминать о катастрофических ошибках, которые продолжают периодически возникать вследствие технических трудностей выполнения таких операций? В то же время ТПФ часто незаменима, как самостоятельно, так и в комплексе с межтеловым спондилодезом, при спондилолистезах большей степени и при дискэктомиях, выполняемых по поводу грыж межпозвонковых дисков, сочетающихся с полисегментарными дегенеративными стенозами позвоночного канала.

Однако стоит все же отметить, что неоспоримым преимуществом заднего доступа является возможность удаления крупных дорзальных грыж со значительным каудальным либо краниальным смещением секвестра вдоль тела позвонка, а также при дегенеративных стенозах позвоночного канала.

Преимущества переднего межтелового спондилодеза очевидно вытекают из отсутствия тех значимых недостатков, которые описаны нами для PLIF.

В первую очередь, появляется возможность для тотальной дискэктомии с адекватной декомпрессией дурального мешка и спинномозговых корешков, конфликт с которыми при этом сводится к минимуму.

Кроме того, при выполнении такой операции появляется возможность восстановления взаимоотношения позвонков, в том числе восстановления нормального расстояния между их замыкательными пластинами с последующей надежной фиксацией этих смежных позвонков кейджем.

К тому же такой вид операции кажется более выгодным в случаях с рецидивными грыжами: во-первых, хирург освобождается от необходимости работать в области рубцовых изменений, несущей дополнительный риск повреждения невральных структур; во-вторых, повторная дискэктомия, выполняемая по поводу рецидивной грыжи увеличивает риск возникновения нестабильности в этом сегменте - вентральная дискэктомия однозначно подразумевает завершение ее спондилодезом, таким образом исключаются как рецидивирование, так и нестабильность. Выполнено 144 операции ALIF с использованием различных имплантантов как отечественного производства, так и зарубежного. С использованием кольцевого титанового имплантанта контейнерного типа фирмы «Conmet», а так же кольцевых титановых имплантантов ДМИ производства России прооперировано – 106 пациентов. Из них в 18 случаях ALIF выполнен одновременно на 2-х уровнях. С использованием имплантантов HRC (РЕЕК OPTIMA, Франция) и ТМ-400 (пористый тантал, Франция), прооперировано – 18 пациентов, из них на двух уровнях – 7 пациентов. У 3 пациентов с нестабильностью в ПДС на уровнях L4-L5 и L5-S1 использовали систему TOPAZ (Германия), что значительно сократило период восстановления. Пациенты могли безболезненно передвигаться и сидеть уже со 2-го дня после операции.

Несмотря на все преимущества переднего межтелового спондилодеза, у этого метода все же есть и ряд недостатков, характерных для любого межтелового спондилодеза.

Одним из таких недостатков является выключение подвижности в оперированном сегменте и в какой-то степени во всем поясничном отделе позвоночника. Исключением для этого тезиса мы считаем спондилодез на уровне L5-S1, так как в этом случае формируемые изменения можно расценивать как искусственное создание варианта развития позвоночника - сакрализации.

Другой недостаток – это нередко длительный реабилитационный период (обусловленный степенью надежности фиксации позвонков в зависимости от типа импланта, медленным срастанием позвонков), в течение которого пациент испытывает ряд существенных ограничений.

Как показывают клинические наблюдения, после межтелового спондилодеза увеличивается нагрузка на смежные межпозвонковые диски, в результате чего здесь возрастает вероятность грыжеобразования, при том, что эти диски уже нередко скомпроментированы, имея протрузии.

Недостатки межтелового спондилодеза устраняются путем выполнения эндопротезирования межпозвонкового диска.

Искусственные межпозвонковые диски в своем развитии претерпели ряд революционных изменений. На сегодняшний день существуют эндопротезы, своим строением полностью имитирующие натуральные межпозвонковые диски, вследствие чего установка их восстанавливает функциональность в сегменте, позволяя совершать контролируемые движения во всех осях начиная с первых дней после операции (9, 10). Нами было прооперировано 17 пациентов с использованием искусственного эндопротеза межпозвонкового диска М6 (США). В 1 случае установлено одновременно 2 эндопротеза на 2 уровнях L4-L5, L5-L6.

Выполняется операция тем же доступом, что и при ALIF.

Техника выполнения ALIF:

Позвоночный столб в поясничном отделе интимно связан с органами забрюшинного пространства. При непосредственных, прямых оперативных доступах к передним отделам поясничных позвонков хирург неизбежно входит в прямой или опосредованный контакт с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Все это налагает на оперирующего обязанность хорошо владеть оперативной техникой операций на позвоночнике, спинном мозге, органах забрюшинного пространства и брюшной полости (7).

Нами операции производятся из переднего малоинвазивного ретроперитонеального доступа. Через поперечный кожный разрез в левой подвздошной области или посередине длиной 6-8 см осуществляется доступ к передней поверхности позвоночного столба. Если вмешательство осуществляется на уровне L5-S1, доступ проходит между бифуркацией аорты и полой веной. При низком вхождении общей левой подвздошной вены в нижнюю полую вену на уровне диска L5-S1, что препятствует осуществить доступ в бифуркации, общая левая подвздошная вена смещается вправо, как на уровнях L4-L5 и L3-L4. При операциях на уровне L4-L5 или L3-L4 аорта и полая вена смещаются слева направо. В дальнейшем выполняется тотальная дискэктомия с удалением секвестров из позвоночного канала. Таким образом достигается декомпрессия дурального мешка и спинномозговых корешков, при этом их тракция отсутствует или сведена к минимуму. Затем, после подготовки смежных поверхностей позвонков, под ЭОП-контролем осуществляется межтеловой спондилодез или эндопротезирование межпозвонкового диска. Устанавливается дренаж по Редону в ретроперитонеальное пространство, послойное ушивание раны (1).

Пациенты активизируются на следующий день после операции, ходят самостоятельно в поясничных корсетах. Формирование костного блока при выполнении межтелового спондилодеза происходит в сроки от 6 до 12 месяцев. В отдаленном периоде не отмечено рецидивов и сегментарной нестабильности (3). К трудовой деятельности пациенты могут вернуться: при эндопротезировании (М6) – через 2 недели, при межтеловом спондилодезе – через 2-4 месяца.

Выводы:

1. Дискэктомию задним доступом как метод выбора целесообразно использовать для удаления грыж межпозвонковых дисков со значительным смещением секвестра вдоль тела позвонка и (или) на фоне стенозов позвоночного канала;
2. При дорзальных грыжах межпозвонковых дисков на фоне полисегментарного стеноза позвоночного канала, когда возникает необходимость выполнения ламинэктомии более, чем на одном уровне, показано выполнение ТПФ+PLIF;
3. При дорзальных грыжах межпозвонковых дисков, осложненных спондилолистезом II и III степени целесообразно использовать PLIF в сочетании с ТПФ;
4. ALIF, в случае успешного освоения техники доступа, становиться самостоятельным методом выбора при рецидивных грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника, в том числе сочетающихся со спондилолистезами I степени – в первую очередь, и во вторую очередь – как метод профилактики FBSS (рецидивирования грыж и сегментарной нестабильности);
5. Эндопротезирование искусственным диском М6 межпозвонкового диска приводит к восстановлению функциональности ПДС и исключает перераспределение нагрузки на смежные диски, которое способствовало бы грыжеобразованию в них.

Литература:

1. Доценко В.В., Загородний Н.В. «Спондилолистез, передние малотравматичные операции», Москва, 2005 г.
2. Иргер И.М. "Нейрохирургия", Москва, "Медицина", 1982 г.
3. Круглов И.А., Вовкогон В.Б., Шевелев И.Н., Доценко В.В. «Передняя нейрохирургическая декомпрессия при центральных грыжах межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне», материалы конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины», Подольск, 2005 г.
4. Мартынов В.А., Доценко В.В., Загородний Н.В., Сампиев М.Т., Васильев Ф.В. «Хирургическое лечение синдрома неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике», Сборник тезисов докладов III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002 г.
5. «Практическая нейрохирургия» под ред. Б.В. Гайдара, Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2002 г.
6. Худяев А.Т., Щурова Е.Н., Люлин С.В. «Особенности функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска при врожденном стенозе позвоночного канала», Нейрохирургия, №2, 2006 г.
7. Цивьян Я.Л. «Хирургия позвоночника», издательство «Медицина», Москва, 1966 г.
8. Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В., Труфанов Г.Е., Щербук Ю.А. «Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза», Санкт-Петербург, «ФОЛИАНТ», 2006 г.
9. Bridwell KH, Anderson PA, Boden SD, Vaccaro AR, Zigler JE. What`s new in spine surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. Jul 2004.
10. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Sep 1991.